Declaro que el médico tratante me ha informado de manera clara, suficiente y comprensible sobre el procedimiento de . Comprendo que es un procedimiento electivo con finalidad estética. La medicina estética es obligación de medios, no de resultados; no se garantiza resultado específico, el efecto tiene duración limitada y puede requerirse más de una sesión.
Riesgos del procedimiento — me fueron explicados y comprendidos
Declaración de antecedentes — el paciente completa de puño y letra
| Condición | Sí | No | Detalles / especificar |
|---|---|---|---|
| Enf. cardiovasculares / hipertensión arterial | |||
| Diabetes | |||
| Enf. renales o hepáticas | |||
| Enf. autoinmunes | |||
| Trastornos de coagulación / toma anticoagulantes | |||
| Inmunosupresión / antecedente oncológico | |||
| Infecciones activas / herpes recurrente | |||
| Embarazo o lactancia | |||
| Alergias (medicamentos, látex, otros) | |||
| Procedimientos estéticos previos en la zona |
Medicamentos actuales (incluir todos, incluso vitaminas y suplementos): ________________________________
Me comprometo a no fumar (mín. 72 h) ni consumir alcohol (mín. 48 h) post-procedimiento. Seguiré todas las indicaciones entregadas por escrito. Reportaré inmediatamente cualquier cambio de color de piel, dolor que aumenta, frialdad en la zona o alteración visual.
La omisión de antecedentes y el incumplimiento de indicaciones eximen al médico y al establecimiento de responsabilidad por las consecuencias derivadas. Autorizo al personal a tomar medidas urgentes ante complicaciones derivadas del procedimiento, incluyendo aplicación de antídotos y traslado hospitalario.
Productos / insumos utilizados
| Producto / marca comercial | Lote | Caducidad | Dosis / Vol. | Zona anatómica |
|---|---|---|---|---|
| Concepto | Importe |
|---|---|
| Total con descuento | |
| Anticipo recibido | |
| Saldo restante | |
| Método de pago | ________________ |
| Concepto | Importe |
|---|---|
| Total con descuento | |
| Anticipo recibido | |
| Saldo restante | |
| Método de pago | ________________ |
| Concepto | Precio |
|---|---|
| Total del presupuesto |
Los precios incluyen el procedimiento indicado. Medicamentos, materiales adicionales y sesiones de seguimiento no incluidas se cotizarán por separado. El precio es válido hasta la fecha de vigencia indicada.
Monto recibido
| Concepto | Importe |
|---|---|
| Total del tratamiento | |
| Anticipo recibido | |
| Saldo pendiente |
El anticipo es un abono a cuenta del tratamiento indicado. No es reembolsable salvo cancelación justificada con mínimo 24 h de anticipación. El saldo pendiente deberá liquidarse en la fecha del procedimiento.